שאלון בריאות | מכון הניג
5 דקות מזמנך במילוי שאלון זה
יעזרו לנו מאוד לעזור לך.
אנחנו מודים לך אישית על שיתוף הפעולה, ומאחלים לך החלמה מהירה.
תמיד בשבילך,
צוות המכון
שם מלא
מספר טלפון
ת.ז
אורח חיים ועבודה
במה את/ה עובד/ת?
מה הן שעות העבודה שלך?
משמרות בוקר
משמרות ערב
משמרות לסירוגין
משרה מלאה
עצמאי
תמיד עובד
עובד לילה
האם את/ה נוהג/ת לעשן סיגריות
לא מעשנ/ת
עד 5 סיגריות ליום
עד 10 סיגריות ליום
עד 20 סיגריות ליום
יותר מ-20 סיגריות ליום
האם את/ה שותה אלכוהול
לא שותה
שותה כל ערב
שותה חברתי
שותה קצת בסופ"ש
שותה הרבה בסופ"ש
אחר
במידה ואת/ה נוטל/ת תרופות / תוספים קבועים. אנא פרט/י מהם:
תזונה
כמה כוסות קפה את/ה שותה ביום?
לא שותה קפה
1-2 כוסות קפה
3-4 כוסות קפה
5-6 כוסות קפה
יותר מ-6
יותר מ-10
מהי צריכת המים היומית שלך?
1-2 כוסות
3-4 כוסות
5-6 כוסות
7-8 כוסות
מעל 8 כוסות
מה סוג התזונה שלך?
אוכל/ת הכול עם מודעות
אוכל/ת הרבה ג׳אנק
צמחוני/ת (אוכל ביצים וחלבי)
טבעוני/ת (לא אוכל ביצים ומוצרים חלב)
פליאו
קטוגני
בדיאטת הגבלת קלוריות
אחר
האם יש לך רגישות למוצרי חלב
כן
לא
אנא פרט/י מה את/ה נוהג/ת לאכול לארוחת בוקר?
אוכל בחוץ
אוכל בבית
אנא פרט/י מה את/ה נוהג/ת לאכול לארוחת צהריים?
אוכל בחוץ
אוכל בבית
אנא פרט/י מה את/ה נוהג/ת לאכול לארוחת ערב?
אוכל בחוץ
אוכל בבית
האם את/ת נוהג/ת לאכול ארוחה לילית?
(ניתן לבחור יותר מתשובה אחת)
לא אוכל/ת
חטיפים
גלידה
גרעינים
שוקולד
סושי
שאריות שהצהרים
אלכוהול
אחר
תנועה
איזה כושר את/ה עושה?
(ניתן לבחור יותר מתשובה אחת)
לא עושה
הליכות
ריצות
חדר כושר
שחייה
ריקוד
פילטיס
יוגה
אומנות לחימה
אחר
כמה פעמים בשבוע מתאמנ/ת?
לא מתאמנ/ת
1
2
3
4
5
כל יום בשבוע
שינה/מנוחה
כמה שעות את/ה ישנ/ה בדרך כלל בלילה
3-5
5-7
7-9
עובד לילה
שליחה
