מכון הניג כאן בשבילך | שמחים להכיר
מטופל/ת יקר/ה, עשית את הצעד החשוב ביותר בתהליך הטיפול שלך! קבעת פגישת אבחון וטיפול. אנחנו מחכים ומתרגשים לפגוש אותך.
עד לפגישה המתוכננת נשמח אם תמלא/י שאלון קצר בו נוכל ללמוד על הרגלי האכילה שלך. ככל שנדע יותר, כך נצליח לאתר יחד איתך את שורש הבעיה ולטפל בתסמינים בהצלחה.
אשמח אם תוכל/י להשקיע 3 דקות במילוי שאלון זה.
אני מודה לך אישית על שיתוף הפעולה, ומאחלת לך המשך בריאות איתנה.
יהודית טופל,
מנהלת מקצועית מכון הניג
שם מלא
מספר טלפון
אורח חיים ועבודה
במה אתה עובד?
מה הן שעות העבודה שלך?
בוקר – ערב – משמרות (בוקר / ערב לסירוגין)
משרה מלאה
עצמאי
תמיד עובד
עובד לילה
האם את/ה נוהג/ת לעשן סיגריות
לא מעשנ/ת
עד 5 סיגריות ליום
עד 10 סיגריות ליום
עד 20 סיגריות ליום
יותר מ-20 סיגריות ליום
האם את/ה נוהג/ת לעשן מריחואנה
לא מעשנ/ת
מעשנ/ת רפואי
מעשנ/ת באידוי
מעשנ/ת להנאתי
מכור/ה (יותר מ-2 ג'ויינטים ביום)
משתמש/ת בסמים אחרים?
כן
לא
האם את/ה שותה אלכוהול
לא שותה
שותה כל ערב
שותה חברתי
שותה קצת בסופ"ש
שותה הרבה בסופ"ש
אחר
במידה ובחרת באחר. אנא פרט/י את תשובתך
במידה ואת/ה נוטל/ת תרופות / תוספים קבועים. אנא פרט/י מהם
תזונה
כמה כוסות קפה את/ה שותה ביום?
לא שותה קפה
1-3 כוסות קפה
4-6 כוסות קפה
הפסקתי לספור
מהי צריכת המים היומית שלך?
1-2 כוסות
3-4 כוסות
5-6 כוסות
7-8 כוסות
מעל 8 כוסות
מה סוג התזונה שלך?
אוכל/ת הכול עם מודעות
אוכל/ת הרבה ג׳אנק
צמחוני/ת (אוכל ביצים וחלבי)
טבעוני/ת (לא אוכל ביצים ומוצרים חלב)
פליאו
קטוגני
בדיאטת הגבלת קלוריות
אחר...
אנא פרט/י מה את/ה נוהג/ת לאכול לארוחת בוקר?
היכן את/ה נוהג/ת לאכול את ארוחות הצהרים?
אוכל בחוץ
אוכל מהבית
אנא פרט/י מה את/ה נוהג/ת לאכול לארוחת צהריים?
היכן את/ה נוהג/ת לאכול את ארוחות ערב?
אוכל בחוץ
אוכל מהבית
אנא פרט/י מה את/ה נוהג/ת לאכול לארוחת ערב?
האם את/ת נוהג/ת לאכול ארוחה לילית?
לא אוכל
חטיפים
גלידה
גרעינים
שוקולד
סושי
שאריות שהצהרים
אלכוהול
אחר
במידה וענית אחר. תוכל/י לפרט
תנועה
איזה כושר את/ה עושה?
לא עושה
הליכות
ריצות
חדר כושר
שחייה
ריקוד
פילטיס
יוגה
אומנות לחימה
אחר
במידה וענית אחר. תוכל/י לפרט
שינה/מנוחה
כמה שעות את/ה ישן בדרך כלל בלילה
3-5
5-7
7-9
עובד לילה
הצהרה !
-אני מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי להלן הינם נכונים ולא הסתרתי שום מידע חיוני לגבי מצבי הגופני / הנפשי. -אני מצהיר בזאת שאני יודע שהטיפול במכון הניג הינו טיפול טבעי/אלטרנטיבי ואינו בא להחליף התייעצות או טיפול רפואי.
שליחה